Home
Ik ben patiƫnt
Algemene informatie
Register
Klachten
Zorgverzekeraars
Ik ben chiropractor
Algemene informatie
Procedure Registratie
Graduate Education Program
PE-online en Herregistratie
Nascholing
Visitatie
Reglementen en Statuten SCN
Ik ben opleider
Algemene informatie
Aanmelden PE-online
Contact
Bestuur
Contact formulier
Links
Registratieformulier herintreden
Registratieformulier voor chiropractoren die eerder geregistreerd zijn geweest bij de Stichting Chiropractie Nederland en willen herintreden in het register van de SCN.
Voornaam:
Voorletters:
Tussenvoegsel:
Achternaam:
Aanspreekvorm:
Mevrouw
De Heer
E-mail:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Provincie:
Telefoon(mobiel):
Geboortedatum:
Nationaliteit:
Moedertaal Nederlands:
Ja
Nee
(Toekomstige) praktijk:
(Toekomstig) praktijkadres:
Locatie:
• Indien werkzaam bij meerdere praktijken dan alle gegevens vermelden
• Indien werkzaam bij meerdere locaties van dezelfde praktijk dan alle locaties vermelden
Begindatum:
Datum en plaats van afstuderen:
Meer of minder dan 2 jaar werkervaring
(als chiropractor)
Wordt u lid van een beroepsvereniging:
Ja
Nee
Zo ja, welke:
Neemt u deel aan de collectieve Beroepsaansprakelijkheidsverzekering bij deze beroepsvereniging:
Ja
Nee
Neemt u deel aan collectieve aansluiting bij een geschilleninstantie via deze beroepsvereniging:
Ja
Nee
In welke periode stond u eerder geregistreerd bij SCN:
Wat was de reden van uitschrijving:
Was de uitschrijving op eigen verzoek:
Stond of staat u geregistreerd in een ander register in Nederland:
Als u zich daar heeft uit laten schrijven of dit gaat doen wat is hiervan de reden:
Was de uitschrijving op eigen verzoek:
Bovenstaande gegevens worden gebruikt voor uw registratie aanvraag. Als uw registratie is bevestigd geeft u toestemming om:
1. relevante gegevens te vermelden in het register op onze website
Ja
Nee
2. u onze nieuwsbrief toe te sturen
Ja
Nee
3. relevante gegevens door te sturen naar de beroepsvereniging (indien van toepassing)
Ja
Nee
4. relevante gegevens door te sturen naar zorgverzekeraars
Ja
Nee
Eventuele opmerkingen:
U verklaart middels het verzenden van dit registratieformulier:
Kennis te hebben genomen van de statuten en de reglementen van de Stichting Chiropractie Nederland zoals deze van kracht zijn, verklaart u zich bewust te zijn van de daaruit voortvloeiende rechten en plichten en verklaart u zich daaraan te conformeren.
Deze kunt u inzien op de pagina
Reglementen en Statuten
.
alle velden zijn verplichte invoervelden