Stichting Chiropractie Nederland

Registratieformulier herintreden

Registratieformulier voor chiropractoren die eerder geregistreerd zijn geweest bij de Stichting Chiropractie Nederland en willen herintreden in het register van de SCN.

Voornaam:
Voorletters:
Tussenvoegsel:
Achternaam:
Aanspreekvorm: Mevrouw     De Heer
E-mail: 
Adres: 
Postcode: 
Woonplaats: 
Provincie:
Telefoon(mobiel): 
Geboortedatum: 
Nationaliteit: 
     

(Toekomstige) praktijk:

(Toekomstig) praktijkadres:

Locatie:
     • Indien werkzaam bij meerdere praktijken dan alle gegevens vermelden
     • Indien werkzaam bij meerdere locaties van dezelfde praktijk dan alle locaties vermelden
     

Begindatum:

Datum en plaats van afstuderen:

Meer of minder dan 2 jaar werkervaring
     
In welke periode stond u eerder geregistreerd bij SCN:
Wat was de reden van uitschrijving:
Was de uitschrijving op eigen verzoek:
     
Stond of staat u geregistreerd in een ander register in Nederland:
   
Als u zich daar heeft uit laten schrijven of dit gaat doen wat is hiervan de reden:
   
Was de uitschrijving op eigen verzoek:
   
     
Bovenstaande gegevens worden gebruikt voor uw registratie aanvraag. Als uw registratie is bevestigd geeft u toestemming om:
     
1. relevante gegevens te vermelden in het register op onze website.
  Ja     Nee
2. u onze nieuwsbrief toe te sturen Ja     Nee
3. relevante gegevens door te sturen naar de beroepsverenging (indien van toepassing)
  Ja     Nee
4. relevante gegevens door te sturen naar zorgverzekeraars
  Ja     Nee
     
Eventuele opmerkingen: 
   
U verklaart middels het verzenden van dit registratieformulier;
Kennis te hebben genomen van de statuten en de reglementen van de Stichting Chiropractie Nederland zoals deze van kracht zijn, verklaart u zich bewust te zijn van de daaruit voortvloeiende rechten en plichten en verklaart u zich daaraan te conformeren.
Deze kunt u inzien op de pagina Reglementen en Statuten.

alle velden zijn verplichte invoervelden