Stichting Chiropractie Nederland - Registratie aanvraag

Registratie aanvraag

Persoonlijke gegevens
Voornaam: 
Voorletters: 
Tussenvoegsel:  
Achternaam: 
Aanspreekvorm:   Mevrouw     De heer
E-mail: 
Adres: 
Postcode: 
Woonplaats: 
Telefoon: 
Geboortedatum: 
Nationaliteit: 
Moedertaal Nederlands:    Ja     Nee

Praktijkgegevens
Naam (toekomstige) praktijk:
Adres (toekomstige) praktijk:
Locatie(s):
  • Indien werkzaam bij meerdere praktijken: vermeld alle gegevens.
  • Indien werkzaam bij meerdere locaties van dezelfde praktijk: vermeld alle locaties.

Begindatum werkzaamheden

Datum en plaats van afstuderen:

Afgestudeerd aan een ECCE/CEI-geaccrediteerde opleiding:   Ja     Nee
Werkervaring als chiropractor:   Minder dan 2 jaar
  Meer dan 2 jaar

Lidmaatschap en verzekeringen
Wordt u lid van een beroepsvereniging:   Ja     Nee
Zo ja, welke: 
Neemt u deel aan de collectieve beroepsaansprakelijkheidsverzekering via
de beroepsvereniging?   Ja     Nee
Neemt u deel aan de collectieve aansluiting bij een geschilleninstantie via
de beroepsvereniging?   Ja     Nee
   

Registratie ander Nederlands register voor chiropractoren
Stond of staat u geregistreerd in een ander register voor chiropractoren in Nederland?
 
Reden van uitschrijving (indien van toepassing):
 
Was de uitschrijving op eigen verzoek?   Ja     Nee

Toestemming en verwerking van gegevens

Na bevestiging van uw registratie geeft u toestemming voor:

  1. Vermelding van relevante gegevens in het openbare register op onze website
  2. Toezending van de SCN-nieuwsbrief
  3. Doorgifte van relevante gegevens aan de beroepsvereniging (indien van toepassing)
  4. Doorgifte van relevante gegevens aan zorgverzekeraars

Verklaring
U verklaart middels het verzenden van deze registratieaanvraag:
Kennis te hebben genomen van de statuten, reglementen en de privacyverklaring van de Stichting Chiropractie Nederland zoals deze van kracht zijn, en u bewust te zijn van de daaruit voortvloeiende rechten en plichten. U verklaart zich aan deze bepalingen te conformeren.

  Reglementen en Statuten
  Privacyverklaring
   
Eventuele opmerkingen: 
   

alle velden zijn verplichte invoervelden
 





Copyright © 2025 Stichting Chiropractie Nederland | KvK nummer: 1092438 | Disclaimer » | Privacyverklaring » | Sitemap »