Stichting Chiropractie Nederland

Registratieformulier

 Registratieformulier voor chiropractoren die zich willen registreren bij de Stichting Chiropractie Nederland (SCN).

Voornaam:
Voorletters:
Tussenvoegsel:
Achternaam:
Aanspreekvorm: Mevrouw     De Heer
E-mail: 
Adres: 
Postcode: 
Woonplaats: 
Provincie:
Telefoon(mobiel): 
Geboortedatum: 
Nationaliteit: 
Moedertaal Nederlands:  Ja     Nee
     

Toekomstige praktijk:

Toekomstig praktijkadres:
Locatie:
     • Indien werkzaam bij meerdere praktijken dan alle gegevens vermelden
     • Indien werkzaam bij meerdere locaties van dezelfde praktijk dan alle locaties vermelden
     

Begindatum:

Datum en plaats van afstuderen:
Meer of minder dan 2 jaar werkervaring (als chiropractor)
Wordt u lid van een beroepsvereniging: Ja     Nee
Zo ja, welke: 
Neemt u deel aan de collectieve Beroepsaansprakelijkheidsverzekering bij de beroepsvereniging:
  Ja     Nee
     
Stond of staat u geregistreerd in een ander register in Nederland:
   
Als u zich daar heeft uit laten schrijven of dit gaat doen wat is hiervan de reden:
   
Was de uitschrijving op eigen verzoek:
   
     
Bovenstaande gegevens worden gebruikt voor uw registratie aanvraag. Als uw registratie is bevestigd geeft u toestemming om:
     
1. relevante gegevens te vermelden in het register op onze website
  Ja     Nee
2. u onze nieuwsbrief toe te sturen Ja     Nee
3. relevante gegevens door te sturen naar de beroepsvereniging (indien van toepassing)
  Ja     Nee
4. relevante gegevens door te sturen naar zorgverzekeraars
  Ja     Nee
     
Eventuele opmerkingen: 
   
U verklaart middels het verzenden van dit registratieformulier:
Kennis te hebben genomen van de statuten en de reglementen van de Stichting Chiropractie Nederland zoals deze van kracht zijn, verklaart u zich bewust te zijn van de daaruit voortvloeiende rechten en plichten en verklaart u zich daaraan te conformeren.
Deze kunt u inzien op de pagina Reglementen en Statuten.

alle velden zijn verplichte invoervelden