Stichting Chiropractie Nederland

Registratieformulier

Registratieformulier voor chiropractoren die zich willen registreren bij de Stichting Chiropractie Nederland (SCN).

Voornaam:
Voorletters:
Tussenvoegsel:
Achteraam:
Aanspreekvorm: Mevrouw     De Heer
E-mail: 
Adres: 
Postcode: 
Woonplaats: 
Provincie:
Telefoon(mobiel): 
Geboortedatum: 
     

Toekomstige praktijk:

Toekomstig praktijkadres:

Locatie:
     • Indien werkzaam bij meerdere praktijken dan alle gegevens vermelden
     • Indien werkzaam bij meerdere locaties van dezelfde praktijk dan alle locaties vermelden
     

Begindatum:

Datum en plaats van afstuderen:

Meer of minder dan 2 jaar werkervaring
Referenties*: 
     
Eventuele opmerkingen: 
* indien van toepassing  

Op basis van de Statutenwijziging van 2014 en de huidige SCN reglementen, zijn onderstaande eisen van belang voor opname in het register;
   
1.   Opname in het register is slechts mogelijk indien u deelneemt aan een klachtenregeling die voldoet aan de Wet Klachtenrecht Cliënten Zorgsector (Wkkgz). NCA-leden voldoen aan deze eis. Niet NCA-leden dienen de contactgegevens op te geven van de klachtenregeling waaraan zij deelnemen, waarvan wij tevens graag jaarlijks een bewijs van deelname ontvangen.
   
2. Verder verklaart u middels het verzenden van dit registratieformulier kennis te hebben genomen van de statuten en de reglementen van de Stichting Chiropractie Nederland zoals deze per 1 januari 2007 van kracht zijn, verklaart u zich bewust te zijn van de daaruit voortvloeiende rechten en plichten en verklaart u zich daaraan te conformeren.
Deze kunt u inzien op www.stichtingchiropractie.nl.

velden gemarkeerd met een   zijn verplichte invoervelden